时值六月下旬，新冠疫情在我国已经有效控制，除了北京疫情反弹之外，省内疫情已进入稳定的常态化防控状态，省内确诊病例持续为零，人民的生活基本恢复正常。医院是最后坚守新冠疫情的地方之一，必须充分发挥“哨点”作用。面对有发热、有呼吸道症状、有高中风险地区流行病学史的患者，我们必须继续保持高度警惕，严密防控。这一类患者必须经过发热门诊的筛查排查后才能进入后续的诊疗过程，除了血常规和肺部CT之外，核酸检测已经在我院全方位铺开。毋庸置疑，这一政策基于疫情是非常有必要为之的。但是排查流程的繁琐和检验结果的滞后也确实给诸多非新冠患者及其家属带来了就诊体验的不愉快，甚至包括非新冠疾病治疗的延误。大部分患者及家属从发热门诊经过繁琐的筛查过程辗转至普通急诊之时，已经是心有不满、情绪焦躁，甚至部分怒气冲天：“医生我都搞了一天了，就一个感冒还冇看完”，“湖南早就没有阳性病例，硬要我去排查么子咯”……面对他们不解和不耐烦，急诊医生能做的除了接手继续完成他们疾病的诊治之外，还需要额外安抚他们不满情绪。防疫大计，必须慎之又慎，望诸多患者及家属多多理解，勿急勿躁。本月按科室统一调整，临时调回急诊内科诊室担任组长一月。回到阔别近一年半的急诊诊室，除了保持对新冠疫情的高度警惕，依旧还是遇到了各种形形色色的患者，错综复杂的疾病以及那些年传说中的坑儿。老生常谈的胸痛某日白班，不到十点，内科诊室已经人头攒动。原本疫情期间强制要求的“一人一陪一诊室”已经被诸多不耐烦的患者和家属抛拥挤得水泻不通，不少是从门诊转诊而来诊断尚不明确的患者，不少是在外院转院而来多次治疗效果欠理想的患者，不少是前一天发热门诊排查后转诊而来的患者……这些患者往往需要接诊医生进行全面的病史询问，需要仔细的翻看既往资料，需要细致的体查才能做出下一步合理的决策。一旦接诊的患者中出现这样一类病人，那么急诊诊室的看诊速度提不上来，诊室流水速度明显减慢，后面积压的病人候诊时间将会延长，后续患者和家属不良情绪堆积更多，更多的打岔、插队和情绪发泄进一步影响看诊速度的下降。有时候为了打破这种恶性循环，需要采取“机智”的分流措施，比如只要开药的先开药，只要检查的先开检查，尽快暂时疏散一下……正当我被一大群患者家属淹没时，一个家属吵吵闹闹的进来了：“医生医生，我这个病人胃痛，现在痛得厉害，只要开个护胃药，夜班医生才打了一次，还是痛，你快点帮我再开一次……”往往有这种患者家属，我通常的处理原则是三不原则：不提前，不主动，不理睬。不能坏了规矩嘛，其他人都排着队呢。但是那天人实在太多，为了减少人群在诊室聚集，我还是决定先开药，尽快疏散几个人。我接过本子，粗粗看了一下就诊记录，患者主诉为胸骨后疼痛，已有一周，昨天在消化科门诊就诊，完成了血常规和肺部CT并已经约好了明天的胃镜，夜里因为痛的厉害来了一次急诊，凌晨2点15分用了一次艾司奥美拉唑，按照用药方式，今天上午应该还需要用一次艾司奥美拉唑。近两天已经经两个医生看诊过，应该八九不离十了。出于习惯，我还是提出要看一下病人，嚷嚷的家属却说病人还在外面，还没进来，要我等会……等患者进入诊室后，我的眼神穿越人群，远远地看了他一眼。问到：“昨天夜里打了药，好些了吗？”“好些了，但还是痛，像噎着什么一样”“以前有类似痛过吗？”“去年12月痛过，跟这个差不多，医院说是反流性食管炎”“哦，反流性食管炎……”我心里琢磨着，既往也有类似发作，应该是慢性消化系统疾病可能大吧。“今天的痛有没有不一样啊？”“差不多，有一周了，但是昨天好像痛的狠一点”狠一点？心里一疙瘩，赶紧看了看心电图，还好，窦性心律，正常心电图，肌钙蛋白和肌酶呢？没有啊……咦，似乎有啥不对？等等，我再仔细看看心电图，咦？怎么是年12月份的心电图？赶紧问：“这一次做了心电图吗？”病人答：“这一次没做”这时候，在旁的家属已经很不耐烦了：“医生，他已经约好明天的胃镜了，你就开个药就行了”NO，NO，NO…“必须赶紧做个心电图和抽个肌钙蛋白……否则我不会开药的。”家属感觉我挺多事的，但无奈我不肯开药只好很不情愿的去交费了。最后心电图出来，II、III、AVFT波倒置，肌钙蛋白12.8ng/ml，显著升高。学医的小伙伴应该都知道答案了，急性下壁心肌梗死。急诊PCI时间已过，先收入急诊ICU。事后想想，一阵后怕，如果当时我只是草草的分流，如果我被病人家属牵着鼻子走，只是顺手开了个药打发走了，那后果将不堪设想。还好没有轻易相信之前的判断，还好坚持了自己的看诊习惯，还好，还好……一直以来紧记着一句话：看到消化系统疾病时一定要想到心血管系统疾病可能，碰到心血管疾病也要想到消化系统疾病可能。其实，急性心梗被误诊为胃痛的例子已经是急诊科的老生常谈。除了胃痛，还有背痛、脖子痛、牙痛、单纯的呕吐和腹泻……都可以是急性心梗的不典型症状。当然也有不是心梗差点被误诊为心梗的。来看这样一张心电图。这是一个老年男性，既往有尿毒症病史，因全身不适而就诊于急诊内科，虽然没有胸痛胸闷的症状，但是出于职业习惯，我还是给他做了一张心电图。如上图所示：1.窦性心率，多导联Q波，v2—v4ST上抬，II、III、AVFT波低平，ST下移。拿到这种心电图，我倒吸了一口气，单单看心电图是一个典型的前壁ST上抬合并对应导联的ST-T改变，符合ST上抬的急性心梗，如果在时间窗内应该立即做PCI。我仔细看了看眼前这位患者，安安静静坐着，并无明显急性面容。我问道：“你有觉得胸闷胸痛吗？”“没有。”“有没有背痛吗？肩痛吗？手痛吗？牙痛吗？肚子痛吗？…”能想到的心梗的不典型症状我都问了个遍。“都没有，就是没力气，不想吃饭”“以前有没有心梗过？”“没有啊”“以前有胸痛过或爬楼运动后出气不好吗？”“也没有”。难道是一个无痛性心梗？患者没有糖尿病，尿毒症患者也出现无痛性心梗吗？我想了很多，却没有想到合理的解释。既然没有明确的起病时间和疼痛的持续，那也就意味着急诊PCI指征不明确了，可以让子弹先飞一会儿。我看了看时间还有十来分钟应该就有肌钙结果了。如果肌钙蛋白高，结合心电图就应该考虑急性前壁心梗，即使没有症状，也应该按急性冠脉综合征来处理。这时候，一旁的家属插了一句嘴：“医生，好像以前也有医生怀疑他是心梗”“是吗？有当时的心电图吗？”“有，在车上，我马上去拿”……随后，一张两月前外院的心电图送达我眼前，一模一样的两张心电图，无任何动态改变，那应该不是急性冠脉综合征了，这时候我紧绷的神经终于放松下来了。后来肌钙蛋白和肌酶的阴性也证实了我的判断。最后，这个患者全身不适是因为肌酐从平时的umol/ml短期上升致umol/ml多所致，并非存在危及生命的急症，而其心电图的异常应该考虑尿毒症心肌病可能，不排除既往有陈旧性心梗。我便嘱咐他随后至肾内科门诊就诊，调整透析次数和时间即可。在此提醒各位患者就医时，既往重要的资料，比如心电图、影像等资料最好在就诊时携带或者手机拍照保存，这些资料对于医生判断病情非常重要，有时候甚至能够避免不必要的误诊和漏诊。傻傻分不清的内外科腹痛腹痛是急诊最常见的就诊症状之一。引起急腹症的病因，各种各样，五花八门。多种内科疾病、外科疾病甚至妇产科疾病都可以导致腹痛，一直以来，老虎老鼠傻傻分不清。通常来说，有经验的分诊台护士，面对这样的患者，会以外院诊治资料为主要判断来分诊，无外院就诊记录的，通常会以疼痛部位、有无腹泻以及肛门排气等情况综合作出判断。然后这并不是绝对准确的。以为是急性胃肠炎的患者分诊至内科，最后诊断为“急性阑尾炎”“急性胰腺炎”“急性胆囊炎”的数不胜数，而以为是肠梗阻的患者分诊至外科，最后确诊为“炎症性肠病”“克罗恩病”“溃疡性结肠炎”，甚至是血液系统疾病的也不在少数。除了疾病本身的复杂性、医护人员经验的限制之外，还有一些客观无法忽视的原因。请看以下两段小对话：病人曰：“医生，我胃痛”我曰：“肚子痛啊？痛多久了？”病人曰：“不是肚子痛，是胃痛！”……其实，胃在体表的位置就是指上腹部呀———————————————病人曰：“医生，我腹泻”我曰：“拉肚子啊？拉了几次？稀的么？”病人曰：“只拉了一次，成形的”……其实，解一次成形的大便不算腹泻啊———————————————实际上，医学专业知识的不对等经常让医生在问诊时不时有些小抓狂，更何况是分诊护士在人头攒动的分诊台、在高强度的分诊压力之下只进行简短的询问。不过还好，只有急诊医生保持冷静，反复多问几句，细心多解释几句，这些误判断最后都是可以避免的。关于腹痛的病人，这个月倒是碰到两例诊断在我意料之外的。病例一：某中年男性，男，52岁，因腹痛呕吐四小时就诊于急诊内科。入诊室时，疼痛剧烈，弯曲着身子才能缓解疼痛，无腹泻，肛门排气减少。查看患者，轻度贫血貌，急性面容，腹部初诊软，左上腹压痛，肠鸣音弱。经过体查，初步判断为外科疾病所致腹痛可能大。我没有盲目的推给外科，还是决定先完成初步的检查，包括血常规、淀粉酶、心肌酶、心电图、B超和立位平片，有明确证据再转去外科。半小时后患者血常规结果出来了，让我大跌眼镜，居然有幼稚细胞，居然是个白血病引起的腹痛。还好没有草草转给外科。病例二：某老年女性，因腹痛2天由外院转入。外院腹部CT平扫提示急性胰腺炎可能。家属一听胰腺炎，吓了一跳，这病好像会死人的呀，当晚八点多就急急忙忙转院来了。首诊的外科医生先完善了初步检查吧，两小时后结果出来了，血尿淀粉酶阴性，腹部彩超提示左下腹肠管扩张，胰腺没问题。“不考虑胰腺炎，挂内科去”。凌晨一点多，这名患者辗转到了正在值夜班的我手上。我看了看病历，急起腹痛，有肛门排气排便，无发热，中性粒高一点，血尿淀粉酶正常，B超未见胰腺异常，但患者腹部体查左中下腹确实有压痛，影像学确实有胰头肿大，这还是不能冒然排除胰腺炎吧？我赶紧起身，拿着片子正准备去外科那边“对峙”，走到门口见还有两个急性阑尾炎患者家属因无床正与外科医生进行“热烈的沟通”，我默默的走回诊室，开了个腹部的增强CT。同时也跟家属解释了一番：“胰腺炎不太像但还需要做一个增强CT来进一步排除”。家属倒还算理解病情，就是一心想要排除胰腺炎，赶紧去交了费。最后增强CT报告出来结果了，外科医生判断是对的，胰头的肿大在增强后呈均匀强化，考虑先天性变异所致，而非急性胰腺炎。先天性的变异确实不太多见，已经排除了胰腺炎，随后可以请消化内科进一步收治。疫情防控下的发热之难疫情防控期间，看病难，随有发热的患者看病，更难。某些上感和胃肠炎的患者嫌筛查麻烦，直接选择不看了，到药店买点感冒药回去得了。如果只是轻症上感和普通胃肠炎，这也不失为一种办法，但也有一些疾病却也因此而耽误了。某日夜班，刚接班，两个家属推着一个坐在轮椅上的病人急冲冲地进来了：“医生医生，这个病人已经高烧七八天，今天排查了一天的新冠，早说了不是新冠，硬不可准我们进来，人都快不行了……”我抬头看了一下，寻思着估计是在发热门诊等了很久才转过来的病人。我接过本子一看，发热七天，在外院住院治了五天，用的头孢他啶抗感染，但还是发热，我院核酸阴性，血常规示白细胞正常，血小板66，肺部CT提示左肺少许感染。查体确实左侧可闻及少量啰音。这时候，我心里大致有了初步判断，应该是个肺部感染所致发热，伴有血小板减少，但下降程度不多且无出血倾向，无需太担心，外院抗感染用的是头孢他啶，只覆盖了阴性菌，效果肯定不好。我又仔细听了一下心音，没有杂音，又查看了皮肤，未见明显叮咬痕迹。病人也否认明显蚊虫叮咬史、牛羊动物接触史或生食虾蟹动物史。有了上述第二轮分析，亚细不太像，蜱虫咬伤后的布尼尔病毒也无证据，登革热湖南也少见。接下来，我打算完善呼吸道九联、病毒全套等检查进一步明确病原体，同时治疗上打算先用莫西沙星，覆盖阳性菌和非典型病原菌，待结果出来再酌情是否抗病毒吧。正写完病例准备让他去输液室治疗时，突然觉得有哪不对，一个肺部感染的患者为什么要坐轮椅进来。我赶紧问了家属一句：“为什么要坐轮椅啊？不能自己走吗？”“他脚有点肿，没力气”这时候，我才注意到他因为穿了袜子和皮鞋，我没有
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