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摘译自：DistalHumerusFracturesOpenReductionInternalFixation.MarkA.Mighell，BrentStephens，GeoffreyP.Stone，BenjaminJ.Cottrell.《HandClinics》,,31(4):-
肱骨远端解剖复杂、骨量相对少、神经血管走行复杂、骨折粉碎程度大等无疑增加了治疗的难度，20世纪60-70年代，治疗方式以石膏固定、牵引、闭合复位等保守治疗方式为主，最近几十年开始采用切开复位内固定，通过不断地内固定技术改进，获得了满意的临床效果。本文根据骨折的分型，详细的描述了相应的手术入路和内固定技巧，并介绍了常见并发症的处理策略。
1解剖
对复杂的肱骨远端骨折患者，稳定的解剖固定是治疗的金标准。首先需深入的了解肘关节的三维解剖结构。将肱骨远端视为由内侧柱、外侧柱、关节部分构成的三角形（图1），通过三角形理念重建复杂的骨折。同时应注意到相对于肱骨干，远端关节面存在5-7°内旋，5-8°外翻，30°前倾（图2）。桡骨和冠状窝允许弯曲，而鹰嘴窝允许伸直，复位不良或过度复位会限制肘关节的活动度。内侧髁附着尺侧副韧带和旋前屈肌群，外侧髁附着桡侧副韧带和旋后伸肌群，术中需保护此类结构，维持肘关节动态稳定性。
图1肱骨远端三角结构，内侧柱、外侧柱、关节面侧三者构成稳定的三角形结构，均需要获得稳定固定。
图2肱骨远端前倾和外翻角
2分型
肱骨远端骨折分型种类多，但最常用的是骨科创伤协会提出的分类系统，分为3类，关节外骨折（A型），部分关节内骨折（B型），完全关节内骨折（C型），根据骨折的粉碎程度、骨折线的方向和位置进行细分（图3）。最理想的分型系统是可指导医师治疗和利用学术研究交流。
图3骨科创伤协会分型系统，关节外，关节面完整（A型）；部分关节内骨折（B型），完全关节内骨折，内外侧柱和关节面均骨折（C型），根据骨折的粉碎程度、骨折线的方向和位置进行细分
3适应症和禁忌症
肱骨远端骨折很少采用保守治疗，只是针对非常低能量损伤患者或不能手术患者，患者疗效差。随着钢板内固定技术的出现，患者预后得到明显改善。但关于手术入路的选择和最佳的钢板固定位置一直存在争议，手术入路需根据骨折的类型而选择。
4术前准备
肱骨远端骨折常由高能量损伤引起，有时可能会被其他部位伤情所掩盖。应该注意肘关节皮肤损伤情况、水泡，是否有神经血管损伤。虽然患者肘关节疼痛明显，但应尽可能获得标准的正侧位片。牵引位有利于了解患者移位情况和指导复位。对于不易诊断或累及关节面骨折的患者，应行CT扫描和重建。
5术中体位
患者麻醉后，侧卧位，患肢屈曲置于胸前（图4）。C臂机推至头侧，消毒前可透视几次，确保术中可清晰看到骨折情况。
图4患者侧卧位，患肢屈曲置于胸前，C臂机推至头侧，可随意推入或推出手术部位。
6手术入路的选择
A型、B1型、B2型骨折选择三头肌旁入路
A型、B1型、B2型骨折仅累及部分关节面，三头肌旁入路可有效暴露内外侧柱，可避免损伤三头肌鹰嘴附着处。此方法虽无法完全暴露肘关节面，但是有以下优点，三头肌的功能解剖基础未受到损失，可早期功能锻炼；可有效保护肘关节周围肌肉组织血供和神经，有利于术后肘关节稳定性；有利于行鹰嘴截骨术，如果需进一步扩大暴露范围。
从骨折近端开始处于肘关节后中正切开皮肤，在鹰嘴尖部可曲向于外侧，减少后期疼痛瘢痕形成，分离内、外侧全层皮瓣，沿着三头肌内侧缘暴露尺神经，从近端至远端完全分离，加以保护（图5）。暴露三角肌和内侧肌间隔间隙，将三头肌肱骨段向后外侧牵拉，获得最佳的术野和有效的骨折固定。如果过于向近端暴露，应注意桡神经位于三头肌外侧缘。
B3型与C型骨折，鹰嘴截骨术+暴露肘关节
图5暴露尺神经，加以保护。
图6鹰嘴截骨后最大可能暴露关节面
当处理B3型与C型骨折时，需完全暴露肘关节关节面时，需行鹰嘴截骨术。手术入路大致同前，鹰嘴旁切开关节囊，确定“空白区”，即鹰嘴关节面和冠突关节面之间尺骨非关节面部分。可通过血管环置入肘关节进行定位，截骨前在鹰嘴钻好孔，保护伸肌装置，然后再行Chevron截骨（先通过骨锯，后通过骨刀），鹰嘴截骨可有效的完全暴露肘关节面（图6）。一般此入路的缺点是内固定的激惹，增加畸形愈合、骨不连的发生。尽管截骨带来的并发症无法完全避免，但可降低其发生率。最近有文献报道采用两枚拉力螺钉固定截骨部分，可有效获得骨折愈合和降低激惹的发生。可在鹰嘴截骨前进行钻孔，有利于恢复解剖复位；可用把持钩在截骨两侧加压固定。作者推荐采用两枚拉力螺钉固定截骨部分，而非克氏针。因为克氏针会增加软组织激惹、骨不连的发生率。如果有必要也可联合环扎固定术。
粉碎非常严重的骨折类型
粉碎性肱骨远端骨折治疗充满挑战，很多情况下，可找到一块主要的骨折块从而获得重建，此时可能需要用到一些微小螺钉固定小骨折块。大多数肱骨远端骨不连发生上髁上部分，在非常严重的粉碎性骨折无法固定时，进行肱骨远端缩短固定，而碎的骨折块作为植骨，此方法会增加患者手术费用。Hughes等研究发现缩短1cm，可增加11%的稳定性。但缩短3cm会导致丢失21%的肘关节屈曲程度。
对老年肱骨远端严重粉碎性骨折，为避免或减少严重并发症的发生，作者采用推荐全肘关节置换，Cobb和Morrey等回顾了21例全肘关节置换治疗肱骨远端骨折患者，平均随访2年，发现15例获得极好的临床功能，5例获得满意的临床功能，肘关节活动度为25-°。
（未完待续）
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